Lidmašīna ar borta numuru 310 tika izlaista 1972.gada augustā. Pēc pievienošanās Eastern Airlines tā tika uzticēta pieredzējušai apkalpei. Kapteinis Roberts Albins Lofts ir nolidojis gandrīz 30 000 lidojuma stundu, tajā skaitā, 300 ar TriStar. Otrajam pilotam Albertam Stokstilam, bijušajam militārajam pilotam, bija vairāk lidojuma stundu ar šī tipa lidmašīnu nekā kapteinim, bet kopumā viņam bija aptuveni 6 tūkstoši stundu. Bortinženierim Donam Repo bija vairāk nekā 15 tūkstoši stundu. Viņa kolēģi uzskatīja, ka viņa zināšanas par lidmašīnas tehnisko daļu bija nevainojamas.
1972.gada 29.decembra naktī Floridas Evergleidas purvos notika kaut kas tāds, kas pilnībā izmainīja civilo aviāciju. Bet vispirms ir jāpiemin daži fakti.
1972.gada oktobrī Eastern kompānijas TriStar lidmašīnās tika testēta autopilota sistēmas noturība. Lai to izdarītu, tika noņemts dators, kas kontrolē lidojumu, kas parasti nenotiek, jo šādas iekārtas galvenokārt tiek testētas uz vietas, tas ir, vietā, kur tās atrodas. Kalibrēšanai uz vadības iekārtu bija jāiedarbojas ar 20 mārciņu spēku. Tas bija nepieciešams, lai autopilota režīmu pārslēgtu no augstuma turēšanas (Altitude Hold) režīma uz stabilizācijas (Control Wheel Steering/Pitch) režīmu.
Dators tika pārbaudīts, pārkonfigurēts un instalēts atpakaļ. Bet, kā vēlāk izrādījās, ar kļūdu. Datoram bija divi kanāli: kanāls A vadībai no kapteiņa sēdekļa un kanāls B vadībai no otrā pilota sēdekļa. Kanāla A autopilots pēc nomaiņas bija uz 310, rezultātā tika nokalibrēts ar 15 mārciņu spēka, savukārt, kanāla B autopilots tika nokalibrēts ar 20 mārciņu spēku.
Turklāt kompānijas lidojumu procedūra nepieļāva lidojumus stabilizācijas režīmā, līdz ar to šis režīms ekipāžām bija mazpazīstams, un, līdz ar to tas, kas tam varēja sekot, mācību laikā netika ņemts vērā un netika praktizēts uz trenažiera.
Katastrofa
Reiss 401 ar 163 pasažieriem un 13 apkalpes locekļiem izlidoja no Ņujorkas. Lidojums noritēja bez starpgadījumiem, bet 23:34 apkalpe sazinājās ar Maiami lidostas dispečeriem un prasīja atļauju veikt otru apli, jo nebija indikācijas par šasijas izlaišanu. Dispečers deva atļauju uzturēt 2000 pēdu augstumu tik ilgi, kamēr problēma tiks atrisināts. 23:36, sasniedzot tā uzturēšanai nepieciešamo augstumu, otrais pilots ieslēdza Altitude Hold režīmu. Tajā pašā otrais pilots izdarīja divas lietas, kas izrādījās ārkārtīgi neveiksmīgi: viņš pārņēma lidojuma vadību un no signāllampu bloka turētāja mēģināja lampiņu izvilkt.
Nākamo sešu minūšu laikā apkalpe vairākkārt minēja, ka, problēma “visticamāk ir 12 centu spuldzītē”, un vienlaikus risināja svarīgo problēmu par to, kā spuldzīti nomainīt. Bortinženieris bija aizsūtīts uz iekārtu nodalījumu, kas atrodas zemāk nekā kabīne, lai caur īpašu lūku paskatītos un noskaidrotu, vai atzīmes, kas rāda, vai šasijas ir izlaistas, uz šasijas un korpusa ir saskaņotas. Kāds no ekipāžas autopilotu no virziena “no sevis” bija pārslēdzis uz leņķa stabilitātes režīmu. Ziņojumā par katastrofas cēloņu izmeklēšanu tika secināts, ka kapteinis nejauši ar roku ir pieskāries stūrei laikā, kad viņš vērsās pie bortinženiera un teica, ka nepieciešams nolaisties iekārtu nodalījumā.
Saskaņā ar izmeklēšanu sekojošās pārslodzes izmaiņas, kas bija tikai 0,04 g, lidmašīnu nosūtīja lēnā nolaišanās režīmā, ar ātrumu 200 pēdas minūtē, ko apkalpe nepamanīja. Tajā pašā laikā iekārtu ātrums sāka palielināties, un otrais pilots samazināja dzinēja darba apgriezienus, kas vēl vairāk paātrināja augstuma samazināšanos.
Ekipāža, apjukusi no problēmas ar šasiju, tikai pēdējās sekundēs pamanīja, ka lidmašīna ir novirzījusies no iestatītā augstuma. Pasažieru lidmašīnām tajā laikā vēl nebija uzstādītas zemes tuvuma brīdinājuma sistēmas, un augstuma novirzes signālu vispārējā kabīnes troksnī neviens no apkalpes locekļiem nedzirdēja. 23:42 lidmašīna iekrita purvā un sadalījās vairākās daļās. No 176 cilvēkiem, kas atradās lidmašīnā, 101 gāja bojā, tajā skaitā apkalpes locekļi, un 75 tika ievainoti.šī bija pirmā plata korpusa lidmašīnas katastrofa vēsturē.
Pēc tam gaisa aviācijas katastrofu izmeklētājiem radās daudz jautājumu: kāpēc otrais pilots nekontrolēja lidojuma iekārtas, kāpēc kapteinis, kurš nodeva vadību, nekontrolēja otro pilotu, bet bija aizņemts ar lampiņas problēmas risināšanu, kā gadījās, ka dispečers, redzot lidmašīnas atrašanos 900 pēdu augstumā, par to neinformēja ekipāžu, bet tikai pajautāja “kā jums iet?”. Pēdējais, starp citu, tiesas sēdē atbildēja, ka radars varēja dot kļūdu un vispār mācīt ekipāžas lidot nav dispečera darba.
Apkalpes resursu vadība
Pēc tam, kad 1974.gada jūnijā tika publiskots gala ziņojums par East 401 avāriju, ASV Federālā aviācijas pārvalde (FAA) veica grozījumus aviācijas noteikumos un ieviesa tā saucamo ekipāžu koordinēto apmācību (CCT – Coordinated Crew Training), kas aviokompānijām vel nav obligāta. Nākamo divu gadu laikā dažas aviokompānijas to ievieš un strādā pie apmācības metodēm.
1978.gadā notiek vēl viena katastrofa, kurā apkalpe, būdama aizņemta ar to, ka nevar izlaist šasiju, nekontrolē degvielas līmeni. Tas ir kompānijas United reiss 173, pēc kura FAA izdod apkārtrakstu (Circular AC 120-35) par jauna veida apmācību, kas tagad jau aviokompānijām ir obligāta. Tā ir apkalpes situatīvā apmācība (LOFT – Line Oriented Flight Training). Lidojumu apmācība (apkalpes situatīvā apmācība).
Pētījuma un termina autori, NASA un FAA psihologi J.Lober un H.K.Fushi, vērtējot Inited apkalpes rīcību, atgādina neveiksmīgā L-1011 kapteiņa kļūdu, pārveidojot uzvārdu Loft par saīsinājumu LOFT, radās Line Oriented Flight Training. Apkalpes resursu pārvaldības (CRM – Crew Resourc Managment), kuras daļa ir LOFY apmācība, pamatnoteikums skan šādi: “Vienmēr vadi lidmašīnu”. Tas nozīmē, ka, lai kas arī notiktu, apkalpes uzdevums ir racionāli sadalīt pienākumus, kas nenovērš uzmanību no pilotēšanas un nepieļauj koncentrēšanos uz problēmu.
Tātad kapteinim Loftam, kura uzvārds vienā no tulkojumiem nozīmē “augšā, augšējais” (apstākļa vārds aloft angļu literatūrā bieži tiek lietots, lai apzīmētu kaut ko lidojošu kreisēšanas līmenī), bija lemts uz visiem laikiem palikt aviācijas vēsturē kā “brīdinājumam”. Brīdinājums, kas galu galā ietekmēja lidojumu apkalpes apmācību visā pasaulē, padarot aviāciju drošāku.
Džons Fullers un “Reisa 401 spoki” (The Ghosts of Flight 401)
Stāstam par katastrofu bija negaidīts turpinājums. Tēma par mistiskām parādībām lidmašīnās 70.gados masu kultūrā nebija nekas jauns. Jau 1961.gadā viena no telenovelas “Krēslas zona” (“The Twilight Zone”) sērijām bija “Murgs 20 000 pēdu augstumā”. Tajā galvenais varonis novēro tikai viņam redzamo, uz spārna esošo “gremlinu”, kas demontē spārnu apšuvumu.
Tiklīdz parādījās baumas par kapteiņa Lofta un bortinženiera Repo spoku parādīšanos uz Eastern kompānijas lidmašīnām, talantīgais publicists Džons Fullers nekavējoties uzķēra ideju par spoku apmeklējumiem un ātri pārvērta to par daiļdarbu, grāmatu “Reisa 401 spoki” (“Ghosts of Flight 401”). Tā guva satriecošus panākumus.
Bet lieta bija, lūk, par ko. Pēc katastrofas dažas avarējušās lidmašīnas rezerves daļas, kas tika atzītas par lietošanai derīgām, jo īpaši krāsnis, tika ievietotas citos kompānijas Eastern laineros L-1011. Drīz vien krāsns durvju atspulgā salona apkalpe sāka manīt mirušo apkalpes locekļu spokus (biežāk tika ziņots par bortinženieri Repo), kuri brīdināja par iespējamām problēmām.
Ziņas par spoku parādīšanos sasniedza presi, pēc tam spokus. Kas sēž salonā, sāka redzēt arī daži pasažieri. Uzņēmuma vadība, vērojot presē valdošo histēriju, klusēja, līdz pieņēma lēmumu: 310.lidmašīnai rezerves daļas, kas bija no citam lidmašīnām, tika noņemtas no citām lidmašīnām un tika likvidētas. Par to tika plaši ziņots, un uzņēmuma darbiniekiem, kuri izplatīja spoku stāstus, draudēja atlaišana.
Aviokompānijas vadības noslēpumainais klusums un aizliedzošais lēmums vēl vairāk veicināja interesi par šo stāstu. Pēc Fullera grāmatas tika uzņemtas divas filmas. Vēlāk Sāra un Roberts Elderi uzrakstīja dokumentālu grāmatu, taču tā neatgriezeniski zaudēja Fullera darbam. Elderu grāmatā “Avārija” (“Crash”) atšķirībā no Fullera darbiem nepiesauc mirušo apkalpes locekļu garus un nemēģina ar tiem sazināties. Tajos ir biogrāfiski stāsti par cilvēkiem, kuri, pārvarot morālas un fiziskas sāpes, cenšas dzīvot tālāk.
Tehniski progresīvā lidmašīna L-1011 tās razotājkompānojai Lockheed izrādījās komerciāla neveiksme, un tas lika lidmašīnu gigantam pasažieru lidmašīnu tirgu pamest.